زنگ خطر برای درمان میلیون‌ها بازنشسته تأمین اجتماعی
با نزدیک شدن به آذرماه، نگرانی از تکرار بلاتکلیفی سال گذشته درباره بیمه تکمیلی بالا گرفته است. آیا امسال تکلیف قرارداد پیش از پایان مهلت روشن می‌شود؟
به گزارش فصل سوم به نقل از میزان، سال گذشته، تمدید قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی به روزهای پایانی آبان کشیده شد و اختلاف بر سر مبلغ حق بیمه، سهم پرداختی طرف‌ها و هزینه‌های درمان، بازنشستگان را در بلاتکلیفی قرار داد. در حالی که قرارداد قبلی در پایان آبان به مهلت نهایی خود رسید، هنوز توافق قطعی اعلام نشده بود؛ وضعیتی که نگرانی درباره هزینه‌های درمان، مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی و احتمال به تعویق افتادن درمان‌های ضروری را افزایش داد.
سرانجام قرارداد در دوم آذرماه ۱۴۰۴ امضا شد، اما تجربه آن روزها و گزارش‌های مربوط به هشت روز بلاتکلیفی، اکنون در آستانه آذرماه ۱۴۰۵ این پرسش را مطرح می‌کند: آیا قرار است بازنشستگان بار دیگر با نگرانی از سرنوشت بیمه درمانی خود روبه‌رو شوند؟
پایان آبان ۱۴۰۴؛ قرارداد تمام شد، توافق هنوز نهایی نبود
در روزهای پایانی آبان‌ماه سال گذشته، بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی به یکی از موضوعات پرحاشیه حوزه رفاه تبدیل شد. قرارداد قبلی در ساعت ۲۴ روز ۳۰ آبان ۱۴۰۴ به پایان می‌رسید، اما در آخرین روزهای اعتبار آن، هنوز توافق نهایی برای تمدید قرارداد اعلام نشده بود.
علی دهقان‌کیا، رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران، در همان مقطع از نهایی نشدن توافق خبر داد و به بازنشستگان هشدار داد که در مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی و مراکز درمانی پرهزینه احتیاط کنند؛ چراکه وضعیت قرارداد و نحوه پرداخت هزینه‌های درمان هنوز روشن نشده بود.
این هشدار برای بازنشستگانی که از قبل برای جراحی، درمان بیماری یا مراجعه به مراکز خصوصی برنامه‌ریزی کرده بودند، اهمیت زیادی داشت. نگرانی اصلی این بود که در فاصله پایان قرارداد قبلی تا مشخص شدن وضعیت قرارداد جدید، بیمه‌شدگان ندانند هزینه‌های درمانشان چگونه پوشش داده می‌شود و آیا می‌توانند بدون پرداخت هزینه‌های سنگین، درمان خود را ادامه دهند یا خیر.
در چنین شرایطی، حتی چند روز ابهام درباره پوشش بیمه‌ای می‌تواند برای بازنشسته‌ای که درآمد ثابتی دارد و بخش قابل توجهی از هزینه‌های زندگی خود را صرف دارو و درمان می‌کند، به مسئله‌ای جدی تبدیل شود.
اختلاف ۱۰۰ هزار تومانی که تمدید بیمه را به چالش کشید
در ادامه مذاکرات، مبلغ حق بیمه به یکی از محورهای اصلی اختلاف تبدیل شد. اکبر عیوضی، دبیر کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران، در چهارم آذرماه ۱۴۰۴ اعلام کرد که اختلاف طرف‌ها بر سر مبلغ حق بیمه ماهانه هر نفر، حدود ۱۰۰ هزار تومان بوده است.
به گفته او، شرکت بیمه برای هر نفر مبلغ ۷۸۰ هزار تومان را پیشنهاد کرده بود، در حالی که پیشنهاد کانون بازنشستگان ۶۹۰ هزار تومان بود. اختلاف بر سر میزان افزایش تعرفه‌های پزشکی و رشد هزینه‌های درمان نیز از دیگر موضوعاتی بود که مذاکرات را پیچیده کرده بود.
در گزارش‌های آن دوره همچنین به اختلاف بر سر میزان افزایش تعرفه‌های درمانی اشاره شد؛ به‌طوری که درباره افزایش ۵۰ درصدی هزینه‌ها از یک سو و افزایش حدود ۳۰ تا ۳۵ درصدی از سوی دیگر صحبت می‌شد.
این اختلاف‌ها نشان می‌داد که تعیین مبلغ قرارداد، تنها به توافق بر سر یک عدد محدود نیست و محاسبه هزینه‌های درمان و سهم هر یک از طرف‌ها نیز در آن نقش دارد.
عیوضی در همان مقطع مدعی شد حق بیمه از فروردین‌ماه از مستمری بازنشستگان کسر شده، اما به شرکت بیمه پرداخت نشده است. این ادعا، پرسش‌های بیشتری درباره نحوه پرداخت منابع و مدیریت قرارداد ایجاد کرد؛ زیرا بازنشستگان انتظار داشتند با کسر حق بیمه از مستمری‌شان، پوشش درمانی آنان بدون وقفه ادامه پیدا کند.
برای بیمه‌شدگان، مسئله این بود که اختلاف مالی میان طرف‌های قرارداد نباید به نگرانی درباره دسترسی به خدمات درمانی تبدیل شود؛ به‌ویژه آنکه بازنشسته معمولاً امکان جبران ناگهانی هزینه‌های سنگین بیمارستانی را ندارد.
سهم سازمان تأمین اجتماعی و بازنشستگان چه شد؟
در جریان مذاکرات، خبر دستیابی به توافق اولیه میان سازمان تأمین اجتماعی و کانون عالی بازنشستگان مطرح شد. بر اساس گزارش‌های منتشرشده در آن زمان، توافق اولیه بر این مبنا بود که ۵۰ درصد هزینه بیمه تکمیلی را بازنشستگان و ۵۰ درصد را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت کنند.
با این حال، در مرحله توافق اولیه هنوز این پرسش مطرح بود که آیا شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ مبلغ مورد توافق را می‌پذیرد و قرارداد با چه شرایطی نهایی خواهد شد.
این موضوع اهمیت زیادی داشت؛ زیرا میزان سهم پرداختی سازمان و بازنشستگان، مستقیماً بر هزینه‌ای که از مستمری افراد کسر می‌شود و همچنین بر امکان ادامه قرارداد تأثیر می‌گذارد. بازنشستگان از یک سو با افزایش هزینه‌های زندگی و درمان روبه‌رو بودند و از سوی دیگر انتظار داشتند بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه‌های سنگین پزشکی را پوشش دهد.
اختلاف بر سر مبلغ حق بیمه و نحوه تقسیم هزینه‌ها فقط یک موضوع قراردادی نبود؛ بلکه به دغدغه‌ای معیشتی و درمانی برای جمعیت بزرگی از بازنشستگان تبدیل شده بود.
قرارداد سرانجام در دوم آذر امضا شد
پس از چند روز خبرهای ضدونقیض و نگرانی درباره تمدید بیمه، سرانجام محمد اسدی، رئیس کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی، در دوم آذرماه ۱۴۰۴ از نهایی شدن و امضای قرارداد بیمه تکمیلی با شرکت آتیه‌سازان حافظ خبر داد.
بر اساس اعلام او، قرارداد پس از مشخص شدن نرخ و طی مراحل قانونی امضا شده بود و اعتبار آن از اول آذرماه محاسبه می‌شد.
بنابراین، با وجود آنکه در روزهای پایانی آبان هنوز توافق نهایی اعلام نشده بود، قرارداد جدید سرانجام در دوم آذر به امضا رسید و اعتبار آن از ابتدای همان ماه در نظر گرفته شد.
این جزئیات نشان می‌دهد که باید میان دوره بلاتکلیفی و زمان رسمی اعتبار قرارداد تفاوت قائل شد.
با این حال، امضای قرارداد در روزهای ابتدایی آذر نتوانست نگرانی‌های ایجادشده در جریان مذاکرات را به‌طور کامل از بین ببرد. بازنشستگان در آن روزها با این پرسش روبه‌رو بودند که در فاصله میان پایان قرارداد قبلی و اعلام توافق جدید، وضعیت خدمات درمانی آنان چگونه خواهد بود و آیا مراجعه به مراکز درمانی با مشکل یا هزینه پیش‌بینی‌نشده همراه می‌شود یا خیر.
در گزارش‌های آن دوره، از بلاتکلیفی و وقفه هشت‌روزه بیمه تکمیلی سخن گفته شد؛ مسئله‌ای که در ذهن بسیاری از بازنشستگان به نمادی از دشواری‌های تمدید سالانه این قرارداد تبدیل شد. با وجود این، جزئیات مربوط به زمان امضای قرارداد و اعتبار آن از اول آذر نشان می‌دهد که نمی‌توان بدون اطلاعات دقیق‌تر، تمام این دوره را به‌طور قطعی معادل هشت روز قطع پوشش بیمه‌ای دانست.
نگرانی دیگر؛ مطالبات مراکز درمانی و احتمال اختلال در ارائه خدمات
در کنار اختلاف بر سر مبلغ قرارداد، مسئله مطالبات مراکز درمانی نیز در گزارش‌های آن دوره مطرح بود. برخی اعضای کانون بازنشستگان نسبت به این موضوع ابراز نگرانی کرده بودند که پرداخت نشدن مطالبات مراکز درمانی می‌تواند به خودداری برخی مراکز از ارائه خدمات یا ایجاد مشکل برای بیمه‌شدگان منجر شود.
این نگرانی از آن جهت اهمیت داشت که بیمه تکمیلی تنها با امضای قرارداد روی کاغذ معنا پیدا نمی‌کند؛ بلکه بازنشسته باید بتواند در زمان نیاز، از خدمات مراکز طرف قرارداد استفاده کند و مطمئن باشد که روند درمان او به دلیل مشکلات مالی میان سازمان‌ها و شرکت بیمه مختل نمی‌شود.
برای فردی که به جراحی، درمان بیماری مزمن یا مراجعه مداوم به پزشک نیاز دارد، نامشخص بودن وضعیت بیمه می‌تواند اضطراب زیادی ایجاد کند. او باید بداند آیا مرکز درمانی هزینه‌ها را طبق قرارداد محاسبه می‌کند، آیا امکان استفاده از پوشش بیمه‌ای وجود دارد و در صورت پرداخت هزینه از جیب، چه زمانی و چگونه می‌تواند خسارت خود را دریافت کند.
در چنین شرایطی، تأخیر در تعیین تکلیف قرارداد یا ابهام درباره مطالبات مراکز درمانی می‌تواند بار مالی و روانی مضاعفی بر بازنشستگان و خانواده‌های آنان تحمیل کند؛ حتی اگر در نهایت توافقی حاصل شود.
تجربه سال گذشته؛ هشداری برای آذر ۱۴۰۵
اکنون با نزدیک شدن به آذرماه ۱۴۰۵، مرور اتفاقات سال گذشته یک پرسش اساسی را پیش روی مسئولان قرار می‌دهد: آیا برای جلوگیری از تکرار آن بلاتکلیفی، برنامه‌ریزی کافی انجام شده است؟
تجربه آبان و آذر ۱۴۰۴ نشان داد که موکول شدن مذاکرات به روزهای پایانی قرارداد، اختلاف بر سر مبلغ حق بیمه و نامشخص بودن سهم پرداختی طرف‌ها می‌تواند نگرانی گسترده‌ای ایجاد کند. در چنین وضعیتی، بازنشسته‌ای که هر ماه حق بیمه از مستمری‌اش کسر می‌شود، به‌جای اطمینان از تداوم خدمات درمانی، ناچار است نگران سرنوشت پوشش بیمه‌ای خود باشد.
برای جلوگیری از تکرار این وضعیت، ضروری است طرف‌های قرارداد پیش از پایان مهلت بیمه، درباره مبلغ حق بیمه، سهم سازمان تأمین اجتماعی و بازنشستگان، نحوه پرداخت مطالبات و زمان دقیق تمدید به توافق برسند و جزئیات را شفاف اعلام کنند.
همچنین لازم است وضعیت ارائه خدمات در دوره انتقال میان دو قرارداد از قبل مشخص باشد تا بیمه‌شدگان مجبور نشوند برای اطمینان از پوشش درمانی خود، میان کانون بازنشستگان، شرکت بیمه و مراکز درمانی پیگیر پاسخ بمانند.
